Ιδιωτική ασφάλιση: δικαίωμα καταγγελίας ασφαλιστικού συμβολαίου και καταχρηστικοί όροι του αυτού συμβολαίου

Ένα θέμα που είναι ιδιαίτερα σημαντικό είναι η ιδιωτική ασφάλιση. Το σημείο με το οποίο οφείλουμε να ασχοληθούμε είναι σε ποιες περιπτώσεις οι ασφαλιστικές μπορούν να καταγγείλουν ένα ασφαλιστήριο ζωής.

Σύμφωνα με το άρθρο 3 του ν. 2496/1997 ορίζονται τα κάτωθι:

1. Κατά τη σύναψη της σύμβασης ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή. Στοιχεία και περιστατικά, για τα οποία ο ασφαλιστής έθεσε σαφείς γραπτές ερωτήσεις, τεκμαίρεται ότι είναι τα μόνα τα οποία επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου.

Εάν ο ασφαλιστής συνάψει τη σύμβαση με βάση γραπτές ερωτήσεις, δεν μπορεί να επικαλεστεί το γεγονός ότι :

α. συγκεκριμένες ερωτήσεις έμειναν αναπάντητες,

β. δεν ανακοινώθηκαν περιστάσεις που δεν αποτελούσαν αντικείμενα ερώτησης,

γ. δόθηκε καταφανώς ελλιπής απάντηση σε γενική ερώτηση, εκτός αν ο αντισυμβαλλόμενος ενήργησε κατά τον τρόπο αυτόν με πρόθεση να εξαπατήσει τον ασφαλιστή.

2. Ο ασφαλιστής δεν μπορεί να επικαλεστεί ατέλειες ή πλημμέλειες των απαντήσεων του ερωτηματολογίου, εκτός αν έγιναν από πρόθεση.
3. Αν για οποιονδήποτε λόγο, που δεν οφείλεται σε υπαιτιότητα του ασφαλιστή ή του λήπτη της ασφάλισης, δεν έχουν περιέλθει σε γνώση του ασφαλιστή στοιχεία ή περιστατικά που είναι αντικειμενικά ουσιώδη για την εκτίμηση του κινδύνου, ο ασφαλιστής δικαιούται να καταγγείλει τη σύμβαση ή να ζητήσει την τροποποίησή της, μέσα σε προθεσμία ενός (1) μηνός αφότου έλαβε γνώση αυτών των στοιχείων ή των περιστατικών.
4. Η πρόταση του ασφαλιστή για τροποποίηση της σύμβασης θεωρείται ως καταγγελία, αν μέσα σε ένα (1) μήνα από τη λήψη της δεν γίνει δεκτή και αυτό αναφέρεται στο έγγραφο της πρότασης.
5. Σε περίπτωση παράβασης από αμέλεια της υποχρέωσης που προβλέπεταιστην παρ. 1 του άρθρου αυτού, ο ασφαλιστής έχει τα δικαιώματα της παρ.3 του άρθρου αυτού και επιπλέον, αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει πριν τροποποιηθεί σύμφωνα με την παρ. 3 του άρθρου αυτού, η ασφαλιστική σύμβαση ή πριν η καταγγελία αρχίσει να παράγει αποτελέσματα, το ασφάλισμα μειώνεται κατά το λόγο του ασφαλίστρου που έχει καθορισθεί προς το ασφάλιστρο που θα είχε καθορισθεί, αν δεν υπήρχε η παράβαση.
6. Σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης που προβλέπεται στην παρ. 1 του άρθρου αυτού, ο ασφαλιστής έχει δικαίωμα να καταγγείλει τη σύμβαση μέσα σε προθεσμία ενός (1) μηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει εντός της παραπάνω προθεσμίας, ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του προς καταβολή του ασφαλίσματος. Ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται σε αποκατάσταση κάθε ζημίας του ασφαλιστή.
7. Η καταγγελία της ασφαλιστικής σύμβασης εκ μέρους του ασφαλιστή στις περιπτώσεις των παρ. 3 και 5 του άρθρου αυτού επιφέρει αποτελέσματα μετά πάροδο δεκαπέντε (15) ημερών από τότε που θα περιέλθει στον λήπτη της ασφάλισης ή μετά πάροδο ενός (1) μηνός από τη λήψη της πρότασης τροποποίησης που προβλέπεται στην παρ. 4 του άρθρου αυτού. Στην περίπτωση της παρ. 6 του άρθρου αυτού, η καταγγελία επιφέρει άμεσα αποτελέσματα. Ο ασφαλιστής δικαιούται των ασφαλίστρων που ήταν ληξιπρόθεσμα κατά το χρόνο, κατά τον οποίο επήλθαν τα αποτελέσματα της καταγγελίας της σύμβασης ή κατά το χρόνο επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, στην περίπτωση που κατά τις παρ. 5 και 6 του άρθρου αυτού περιορίζεται η ευθύνη του ή απαλλάσσεται αυτής.
8. Με την επιφύλαξη του άρθρου 29 παρ. 2, οι διατάξεις των παρ. 3 έως 5 του άρθρου αυτού δεν εφαρμόζονται στις ασφαλίσεις ζωής. Επίσης, οι διατάξεις των παρ. 3 έως 5 του άρθρου αυτού δεν εφαρμόζονται στις ασφαλίσεις ασθενειών.

Στην απόφαση 11390/2011 της επιτροπής του Συνηγόρου του Καταναλωτή κρίθηκε ότι στο άρθρο 32 του ν. 2496/1997 σχετικά με την ασφάλιση ασθενειών, προβλέπεται ότι «αν δεν συμφωνήθηκε κάτι άλλο, η ασφάλιση ασθενειών περιλαμβάνει τις ασθένειες, που προέρχονται από αιτίες, οι οποίες δεν υπήρχαν ή υπήρχαν, αλλά δικαιολογημένα ο ασφαλισμένος αγνοούσε την ύπαρξη τους κατά τη σύναψη της σύμβασης». Η άγνοια για τις αιτίες (ή καλύτερα τα συμπτώματα) της ασθένειας πρέπει να υπάρχει κατά τη σύναψη της σύμβασης, και να είναι δικαιολογημένη, ώστε η ασθένεια να συμπεριληφθεί στην κάλυψη που προσφέρει ο ασφαλιστής και να πληρούται κατ` αυτόν τον τρόπο η προϋπόθεση της αβεβαιότητας του κινδύνου και του τυχαίου της επέλευσης του. Επιπλέον, σύμφωνα με το άρθρο 33 § 1 του ν. 2496/1997 «Κάθε δικαιοπραξία που περιορίζει τα δικαιώματα του λήπτη της ασφάλισης, του ασφαλισμένου ή του δικαιούχου του ασφαλίσματος είναι άκυρη, εκτός αν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στον παρόντα νόμο ή αν πρόκειται για ασφάλιση μεταφοράς πραγμάτων, πίστωσης ή εγγύησης, καθώς και θαλάσσια ή αεροπορική ασφάλιση ζημιών». Με τη διάταξη αυτή καθιερώνεται ο ημιαναγκαστικός χαρακτήρας όλων των διατάξεων του νόμου, με την έννοια ότι ο ασφαλιστής έχει το δικαίωμα να χορηγεί περισσότερα δικαιώματα στον ασφαλισμένο και όχι να τα περιορίζει, εκτός στις εξ ορισμού εμπορικές ασφαλίσεις και όπου αλλού στο νόμο ορίζεται διαφορετικά. Επίσης, γίνεται η αναγκαία προσαρμογή της ασφαλιστικής σύμβασης προς τις διατάξεις του ν. 2251/1994 για την Προστασία των Καταναλωτών. Τέλος, στο άρθρο 2 §§ 6 και 7 του ν. 2251/ 1994 (ΦΕΚ Α` 191) σχετικά με τις καταχρηστικές ρήτρες στις καταναλωτικές συμβάσεις ορίζεται, μεταξύ άλλων, ότι: «6. Γενικοί όροι συναλλαγών που έχουν ως αποτέλεσμα τη σημαντική διατάραξη της ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων σε βάρος του καταναλωτή απαγορεύονται και είναι άκυροι. Ο καταχρηστικός χαρακτήρας γενικού όρου ενσωματωμένου στη σύμβαση κρίνεται αφού ληφθούν υπόψη η φύση των αγαθών ή υπηρεσιών που αφορά η σύμβαση, ο σκοπός της, το σύνολο των ειδικών συνθηκών κατά τη σύναψη της και όλες οι υπόλοιπες ρήτρες της σύμβασης ή άλλης σύμβασης από τη οποία αυτή εξαρτάται». Κατά την έννοια των παραπάνω διατάξεων, οι οποίες αποτελούν εξειδίκευση του άρθρου 281 του ΑΚ, για την κρίση περί καταχρηστικότητας και ακυρότητας των γενικών όρων συναλλαγών λαμβάνεται υπόψη η ανάγκη προστασίας του κατά τεκμήριο ασθενέστερου καταναλωτή, συνεκτιμώντας τη φύση των αγαθών ή υπηρεσιών που αφορά η σύμβαση, το σκοπό της, το σύνολο των ειδικών συνθηκών κατά τη σύναψη των όρων (όπως ο εξειδικευμένος ή μη χαρακτήρας της συναλλαγής, η εξοικείωση του πελάτη με τις σχετικές συναλλαγές, οι κίνδυνοι που αναλαμβάνονται και η δυνατότητα αντιμετώπισης τους) πάντοτε στα πλαίσια επίτευξης σχετικής ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων μερών. Τα συμφέροντα, η διατάραξη της ισορροπίας των οποίων εις βάρος του καταναλωτή μπορεί να χαρακτηρίσει έναν όρο άκυρο ως καταχρηστικό, πρέπει να είναι ουσιώδη, η διατάραξη δε αυτή πρέπει να είναι ιδιαίτερα σημαντική σύμφωνα με τις αρχές της καλής πίστης. Προς τούτο, λαμβάνονται υπόψη τα συμφέροντα των συμβαλλομένων και ερευνάται ποιες συνέπειες θα είχε η τυχόν διατήρηση ή κατάργηση του όρου για κάθε πλευρά και πώς θα μπορούσε κάθε μέρος να εμποδίσει την επέλευση του κινδύνου ή να προστατευθεί από της συνέπειες της με δικές του ενέργειες. Σε κάθε περίπτωση όμως, και ανεξάρτητα της συνδρομής των ανωτέρω προϋποθέσεων, η καταχρηστικότητα ενός όρου τεκμαίρεται αμάχητα όταν διαπιστώνεται η υπαγωγή του σε μία ή περισσότερες εκ των ενδεικτικώς απαριθμούμενων περιπτώσεων της § 7 του άρθρου 2. Στις οικείες διατάξεις ορίζεται, μεταξύ άλλων, ότι «7. Σε κάθε περίπτωση, καταχρηστικοί είναι ιδίως οι όροι που: (…) (β) περιορίζουν τις ανειλημμένες συμβατικές υποχρεώσεις και ευθύνες των προμηθευτών».

Ελένη Κλουκινιώτη

info@efotopoulou.gr