Έμμεσα ασφαλισμένοι στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (ΥΑ Φ.90380/25916/3294 ΦΕΚ Β 2456 2011, όπως ισχύει μετά από την υπ’ αριθ. Φ90380/5383/738/2012 (ΦΕΚ 1233/Β΄/11−4−2012) κοινή υπουργική απόφαση στις ρυθμίσεις των διατάξεων του Κανονισμού αυτού
υπάγονται οι άμεσα ασφαλισμένοι στον κλάδο ασθένειας του ΙΚΑ –ΕΤΑΜ, στον κλάδο υγείας του ΟΑΕΕ, στον κλάδο υγείας του ΟΓΑ, στον ΟΠΑΔ και στον Τομέα Υγείας Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων του ΟΠΑΔ (ένταξη των ταμείων αυτών στον ΕΟΠΥΥ από την 01/01/2012 με την ΚΥΑ Φ.80000/οίκ.32115/2009- ΦΕΚ Β΄3010/29-12-2011).
Ειδικότερα, εκτός από τους άμεσα ασφαλισμένους στην ασφάλιση των ταμείων αυτών υπάγονται και τα μέλη της οικογένειας όλων των ανωτέρω ασφαλισμένων προσώπων. Ως μέλη οικογένειας θεωρούνται:
α. ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του δικαίωμα σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό.
β. Τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί, ή οι προγονοί, ήτοι τέκνα του συζύγου από προηγούμενο γάμο), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος, τα ανάδοχα τέκνα, των οποίων την επιμέλεια κατέχει με δικαστική πράξη ο ανάδοχος ασφαλισμένος, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εάν μεν είναι άνεργα μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή εάν είναι προπτυχιακοί, εάν δε συνεχίζουν τις σπουδές τους για 2 έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.
γ. Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται ακόμη με σκοπό βιοποριστική εργασία ή την εργασιοθεραπεία ή απασχολησιοθεραπεία. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
δ. Οι φυσικοί ή θετοί γονείς, με τις προϋποθέσεις του άρθρου 48 παρ. 10 του ν. 3996/2011 (ΦΕΚ Α`170/2011).
ε. Οι ορφανοί πατρός και μητρός εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί, σύμφωνα με τις προϋποθέσεις του άρθρου 48 παρ. 10 του ν. 3996/2011.
στ. Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, ύστερα από γνωμάτευση υγειονομικής επιτροπής, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα.
ζ. Οι άγαμες θυγατέρες και αδελφές των άμεσα ασφαλισμένων υπαλλήλων ΝΠΔΔ και οι οποίες είναι άνω των σαράντα (40) ετών, που κατείχαν βιβλιάριο περίθαλψης από το Δημόσιο μέχρι την 13-3-2004, όταν εφαρμόσθηκε η υπ’ αριθμ. 2/190/0094/28-1-2004 κοινή υπουργική απόφαση των υπουργών Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης και Οικονομίας και Οικονομικών, διατηρούν το δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό.
η. Ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγμένος/η σύζυγος μπορεί να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου στο δημόσιο ή στον ασφαλιστικό φορέα όπου ήταν ασφαλισμένος για παροχές ασθένειας ο άλλος σύζυγος, εφόσον
συντρέχουν οι εξής προϋποθέσεις:
• ο γάμος λύθηκε μετά τη συμπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας του,
• δεν έχει δικαίωμα ασφάλισης άμεσα ή έμμεσα για παροχές ασθένειας από το δημόσιο ή άλλο ασφαλιστικό φορέα,
• υποβάλει την αίτηση διατήρησης του δικαιώματος εντός έτους από την ημερομηνία έκδοσης της τελεσίδικης απόφασης του διαζυγίου, και
• καταβάλλει τις ασφαλιστικές εισφορές για τον κλάδο ασθένειας του φορέα που υπάγεται, λόγω της ιδιότητας του διαζευχθέντος συζύγου ως εξής:
1. Οι ασφαλιζόμενοι στον ΟΠΑΔ καταβάλλουν εισφορά ίση με το 5% του συνόλου των μηνιαίων αποδοχών τακτικού δημοσίου υπαλλήλου, με εισαγωγικό κλιμάκιο του κλάδου ΔΕ χωρίς οικογενειακά βάρη.
2 Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών ασφάλισης μισθωτών καταβάλλουν το άθροισμα της εισφοράς ασφαλισμένου και εργοδότη για τις παροχές σε είδος του κλάδου ασθένειας του ταμείου, που αναλογεί στο ημερομίσθιο του ανειδίκευτου εργάτη.
3. Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών που ασφαλίζουν αυτοτελώς απασχολούμενους ή ελεύθερους ή ανεξάρτητους επαγγελματίες καταβάλλουν τις εισφορές που αντιστοιχούν στην κατώτερη ασφαλιστική κατηγορία ή τη μηνιαία εισφορά όπου δεν προβλέπονται ασφαλιστικές κατηγορίες.
Θεώνη Κάδρα,
Δικηγόρος
e-mail:info@efotopoulou.gr
Σχετικά με το συγκεκριμένο ζήτημα η δικηγόρος Θεώνη Κάδρα έχει δημοσιεύσει απάντηση σε αναγνώστη στην ιστοσελίδα www.singleparent.gr