Παράνομη η άρνηση ασφαλιστικής εταιρείας για καταβολή αποζημίωσης αισθητικής επέμβασης, κατόπιν μαστεκτομής λόγω ασθένειας
Η υπ’ αρ. 706/2013 απόφαση του Μονομελούς Πρωτοδικείου Αθηνών (ΝΟΜΟΣ), δικάζον ως δευτεροβάθμιο δικαστήριο, αποφάσισε επί αγωγής ενάγουσας για επιδίκαση των νοσηλείων από ασφαλιστική εταιρεία που αρνείτο την καταβολή ασφαλιστικής αποζημίωσης ένεκα του ότι η επέμβασή της αφορούσε αισθητική επέμβαση μετά από μαστεκτομή, τα κάτωθι: Όπως προκύπτει από το προσκομιζόμενο ασφαλιστήριο συμβόλαιο και συγκεκριμένα από το άρθρο 5 του προαναφερόμενου προσαρτήματος δεν καλύπτονται «οι επεμβάσεις πλαστικής χειρουργικής και γενικά επεμβάσεις που πραγματοποιούνται από πλαστικούς ή αισθητικούς χειρουργούς, εκτός εάν οι επεμβάσεις αυτές είναι απαραίτητες για την πλαστική ή αισθητική αποκατάσταση των συνεπειών ατυχήματος που καλύπτεται από το προσάρτημα», ενώ εξάλλου ως ατύχημα ορίζεται με το άρθρο 2 του ίδιου προσαρτήματος «κάθε περιστατικό (συμβάν) που οφείλεται σε αιτία εξωτερική, βίαιη, αιφνίδια και ξένη προς την πρόθεση του ασφαλιζόμενου που προκαλεί στον ασφαλιζόμενο σαν αποκλειστική αιτία και ανεξάρτητα από κάθε άλλη, σωματική βλάβη». Σχετικά με την ερμηνεία του όρου αυτού, ως γενικού όρου συναλλαγών διατυπωμένου μονομερώς από τον ασφαλιστή, δεν καταλείπεται κάποια αμφιβολία, ούτως ώστε να θεωρηθεί ότι πρέπει να ερμηνευθεί στη συγκεκριμένη περίπτωση υπέρ του καταναλωτή. Έτσι, ερμηνεύοντας το σχετικό όρο της σύμβασης με βάση την καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη [άρθρα 173 και 200 Α.Κ.), κατά την αληθινή ερμηνεία των δηλώσεων βουλήσεων των συμβληθέντων χωρίς προσήλωση στις λέξεις, συνάγεται κατά την κρίση του Δικαστηρίου, ότι η ένδικη ως άνω περίπτωση δεν εμπίπτει στην εξαίρεση του άρθρου αυτού (5) και έτσι, επήλθε η ασφαλιστική περίπτωση και όσα αντίθετα ισχυρίζεται η εκκαλούσα με το μοναδικό λόγο έφεσής της είναι αβάσιμα και απορριπτέα. Ειδικότερα, από το προδιαλαμβανόμενο ιστορικό των χειρουργικών επεμβάσεων συνάγεσαι ότι αυτές αποτελούν συνεχόμενα και αναπόσπαστα τμήματα της όλης σοβαρής χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε η ενάγουσα, ως επιβεβλημένες κατά ιατρική σύσταση και αναγκαίες επανορθωτικές παρεμβάσεις προκειμένου να υπάρξει αποκατάσταση των συνεπειών αυτής και προς πλήρη αποθεραπεία και εξασφάλιση, κατά ιατρική δυνατότητα, της υγείας της ενάγουσας με την αποφυγή επικίνδυνων εξελίξεων αυτής. Δεν πρόκειται δε για απλές, αυτοτελείς επεμβάσεις πλαστικού ή αισθητικού χειρουργού, γενόμενες κατά τη βούληση της ενάγουσας, τις οποίες εξαιρεί από την ασφαλιστική κάλυψη το πιο πάνω άρθρο. Προεξέχων δε χαρακτήρας των επεμβάσεων στις οποίες υπεβλήθη η ενάγουσα, ήταν ο χειρουργικός-αποκαταστατικός και όχι ο αισθητικός. Εξάλλου, σύμφωνα με το άρθρο 33 § 1 του ν. 2496/1997 «Κάθε δικαιοπραξία που περιορίζει τα δικαιώματα του λήπτη της ασφάλισης, του ασφαλισμένου ή του δικαιούχου του ασφαλίσματος είναι άκυρη, εκτός αν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στον παρόντα νόμο ή αν πρόκειται για ασφάλιση μεταφοράς πραγμάτων, πίστωσης ή εγγύησης, καθώς και θαλάσσια ή αεροπορική ασφάλιση ζημιών». Με τη διάταξη αυτή καθιερώνεται ο ημιαναγκαστικός χαρακτήρας όλων των διατάξεων του νόμου, με την έννοια ότι ο ασφαλιστής έχει το δικαίωμα να χορηγεί περισσότερα δικαιώματα στον ασφαλισμένο και όχι να τα περιορίζει, εκτός στις εξ ορισμού εμπορικές ασφαλίσεις και όπου αλλού στο νόμο ορίζεται διαφορετικά. Επομένως, θα οδηγούσε σε άδικα αποτελέσματα για τον ασφαλιζόμενο, αν γινόταν δεκτό ότι από τη σύμβαση δικαιούται αποζημίωσης για πλαστικές επεμβάσεις συνέπεια ατυχήματος και του απαγορεύεται συνεπεία ασθένειας, τη στιγμή που και οι δύο καταστάσεις συνεπάγονται των ίδιων δυσμενών συνεπειών για τον παθόντα. Το γεγονός δε ότι δεν προβλέπεται ρητά στο ως άνω παράρτημα η κάλυψη των πλαστικών επεμβάσεων λόγω ασθένειας δεν οδηγεί στην περί του αντιθέτου κρίση, καθώς σκοπός της ασφαλιστικής σύμβασης είναι η παροχή στον ασφαλιζόμενο της απαραίτητης ασφάλειας ότι σε περίπτωση ασθένειας του, θα λάβει την αποζημίωση που δικαιούται, αφ’ης στιγμής είναι συνεπής στην καταβολή των ασφαλίστρων του, γι’αυτό και η αυστηρή προσήλωση στη γραμματική ερμηνεία της σύμβασης έρχεται σε αντίθεση με το πνεύμα του ν. 2496/ 1997.
Κατά συνέπεια, η ως άνω απόφαση δικαίωσε την ενάγουσα και της επιδίκασε ασφαλιστική αποζημίωση, αποφαινόμενη ότι θα οδηγούσε σε άδικα αποτελέσματα ο ασφαλισμένος να δικαιούται αποζημίωση, βάσει της σύμβασης, για πλαστικές επεμβάσεις λόγω ατυχήματος και να μην δικαιούται λόγω ασθενείας επειδή δεν αναφέρεται αυτό ρητά στη σύμβαση ασφάλισης, αφού και οι δύο καταστάσεις συνεπάγονται τις ίδιες δυσμενείς καταστάσεις για τον παθόντα.
Ευγενία Α. Φωτοπούλου, δικηγόρος
info@efotopoulou.gr