H υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενούς – Οι νομικές βάσεις και τα είδη της ενημέρωσης
Το άρθρο 5 της Σύμβασης του Οβιέδο και ο ν. 2071/1992
Ο νομοθέτης στο άρθρο 11 του νέου Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας θεσπίζει το καθήκον αληθείας του ιατρού, το οποίο συνίσταται στην υποχρέωση του να ενημερώνει τον ασθενή με πληρότητα και ακρίβεια για την επιχειρούμενη επ’ αυτού ιατρική πράξη.
Η υποχρέωση αυτή του ιατρού και η αντίθετη όψη της, δηλαδή το αντίστοιχο δικαίωμα του ασθενούς καθώς και η συνακόλουθη παροχή συναίνεσης του ενημερωμένου ασθενούς, πριν κατοχυρωθούν ρητά με το ν.3418/2005 απέρρεαν από το άρθρο 5 της Ευρωπαϊκής Σύμβασης για την προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων και της αξιοπρέπειας του ανθρώπου σε σχέση με τις εφαρμογές της βιολογίας και της ιατρικής (Σύμβαση Οβιέδο 1997), η οποία ενσωματώθηκε στο εσωτερικό δίκαιο με το ν.2619/1998. Το κείμενο της σύμβασης προβλέπει πως: «επέμβαση σε θέματα υγείας μπορεί να υπάρξει μόνο, αφού το ενδιαφερόμενο πρόσωπο δώσει την ελεύθερη συναίνεση του κατόπιν προηγούμενης σχετικής ενημέρωσης του. Το πρόσωπο αυτό θα ενημερώνεται εκ των προτέρων καταλλήλως ως προς το σκοπό και τη φύση της επέμβασης, καθώς και ως προς τα επακόλουθα και κινδύνους που αυτή συνεπάγεται. Το ενδιαφερόμενο πρόσωπο μπορεί ελεύθερα και οποτεδήποτε ν’ ανακαλέσει τη συναίνεση του». Εξάλλου για τους νοσοκομειακούς ασθενείς προϋπήρχε το άρθρο 47 του ν.2071/1992 «Εκσυγχρονισμός και οργάνωση συστήματος υγείας», το οποίο προέβλεπε την υποχρέωση ενημέρωσης ορίζοντας στην παράγραφο 4 ότι «ο ασθενής δικαιούται να ζητήσει να πληροφορηθεί ό,τι αφορά την κατάστασή του. Το συμφέρον του ασθενούς είναι καθοριστικό και εξαρτάται από την πληρότητα και ακρίβεια των πληροφοριών που του δίνονται. Η πληροφόρηση του ασθενούς πρέπει να του επιτρέπει να σχηματίσει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραμέτρων της καταστάσεως του και να λαμβάνει αποφάσεις ο ίδιος ή να μετέχει στη λήψη αποφάσεων που είναι δυνατό να προδικάσουν τη μετέπειτα ζωή του».
Αστικός Κώδικας – Νόμος 2251/1994 – Διεθνή κείμενα – Σύνταγμα
Η υποχρέωση ενημέρωσης άλλωστε, πέραν των δύο προαναφερθέντων κειμένων εκ των οποίων μάλιστα το ένα αυξημένης τυπικής ισχύος, θεμελιώνεται νομικά και στα πλαίσια του αστικού μας δικαίου από το απόλυτο δικαίωμα προστασίας της προσωπικότητας και τη διάταξη του άρθρου 57ΑΚ, που προστατεύει όλα τα αγαθά που συναπαρτίζουν την προσωπικότητα. Μία από τις εκφάνσεις του δικαιώματος στην προσωπικότητα είναι και το δικαίωμα του ασθενούς να γνωρίζει την ασθένεια από την οποία πάσχει και να αποφασίζει εάν και σε τι είδους θεραπεία θα υποβληθεί. Αυτή η πτυχή της ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας του τραυματίζεται με τη μη ενημέρωση ή με την πλημμελή ενημέρωση εκ μέρους του ιατρού. Επίσης, στον Αστικό μας Κώδικα εδράζεται και η συμβατική σχέση μεταξύ ασθενούς και ιατρού, οποιαδήποτε νομική φύση και αν της προσδώσουμε, από την οποία απορρέει και πάλι κατά μία γνώμη κύρια και κατ άλλην παρεπόμενη υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενούς[1], η οποία απορρέει με τη σειρά της από την καλή πίστη(ΑΚ 288). Εν συνεχεία, δεν πρέπει να παραγνωρίσουμε το άρθρο 8 του ν.2251/1994[2] και διεθνή κείμενα, όπως ο χάρτης θεμελιωδών δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης ή η Διεθνής Διακήρυξη για τα ανθρώπινα γενετικά δεδομένα της Ουνέσκο ή η Παγκόσμια Διακήρυξη για τη βιοηθική και τα ανθρώπινα δικαιώματα της Ουνέσκο, κείμενα που παρότι στερούνται (τα δύο τελευταία τουλάχιστον) νομοθετικής ισχύος παρέχουν κατευθυντήριες γραμμές στον εθνικό νομοθέτη για θέσπιση σχετικής νομοθεσίας και κριτήρια ερμηνείας του ισχύοντος δικαίου. Από όλες τις νομικές θεμελιώσεις, όμως του καθήκοντος διαφώτισης του ασθενούς, μείζονος σημασίας, ως πρώτιστη και γενικότερη πηγή και στέγη προστασίας των ατομικών δικαιωμάτων, είναι το Σύνταγμα μας, στο οποίο κατοχυρώνεται ο σεβασμός και η προστασία της αξίας του ανθρώπου (άρθρο 2Σ), η ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας (άρθρο 5Σ) και η προστασία της σωματικής και ψυχικής υγείας (άρθρο 7Σ).
Ο νόμος 3418/2005
Ο νέος Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας αποτελεί τη νεώτερη χρονικά νομική βάση της υποχρέωσης ενημέρωσης και ρυθμίζει διεξοδικότερα τα ζητήματα ενημέρωσης και συναίνεσης του ασθενούς στα άρθρα 11 και 12 με τίτλους υποχρέωση ενημέρωσης και συναίνεση του ενημερωμένου ασθενούς, άρθρα που σύμφωνα με την αιτιολογική έκθεση αποτελούν τον πυρήνα του εκσυγχρονισμένου νόμου, αφού εκφράζουν το σεβασμό στην αυτονομία και την αυτοδιάθεση του ατόμου. Το κείμενο της αιτιολογικής έκθεσης επισημαίνει 1) πως η ενημέρωση του ασθενούς αποτελεί το αντίβαρο μεταξύ του ιατρού που ξέρει και του ασθενούς που αγνοεί, για να έχουμε αντιμετωπίζοντας το γνωσιολογικό έλλειμμα του ασθενούς ίσα μέρη στην ιατρική σύμβαση και 2) πως η συγκατάθεση στη θεραπεία, η οποία εκφράζει δικαίωμα του ασθενούς απορρέον από την ελευθερία του ατόμου, υφίσταται μόνο όταν είναι ελεύθερη, αβίαστη και προερχόμενη κατόπιν ενημέρωσης. Η ratio της καθιέρωσης της υποχρέωσης πληροφόρησης είναι λοιπόν, όπου και αν τη συναντούμε η προστασία του ατόμου να αυτοκαθορίζεται σε σχέση με το σώμα και την υγεία του μέσω της συναίνεσης, μίας συναίνεσης που θα στερείτο νοήματος και αξίας, αν δεν αντιμετωπιζόταν το ζήτημα της ανισότητας των όπλων και της γνωσιολογικής ασυμμετρίας μεταξύ των μερών μέσω της πληροφόρησης[3]. Γι’ αυτό και σε άλλες γλώσσες συναντούμε τους όρους «informed consent», «consentement libre et eclairé», τους οποίους σωστά αποδίδει ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας , στον παράτιτλο του άρθρου 12 , ως συναίνεση του ενημερωμένου ασθενούς, αντί για τους επίσης χρησιμοποιούμενους ατυχείς, όμως γλωσσικά όρους «ενημερωμένη» ή «εν επιγνώσει συναίνεση». Με βάση τη ratio της υποχρέωσης ενημέρωσης δεν παίζει κανένα ρόλο η θεώρηση της ενημέρωσης ως όρου του κύρους ή του ενεργού της συναίνεσης, πόσο μάλλον δεδομένου ότι η ίδια η συναίνεση δεν είναι κατά την κρατούσα γνώμη δικαιοπραξία, οπότε ίσως είναι δογματικά συνεπέστερο να μιλούμε για ανίσχυρο γενικότερα και όχι για τις ειδικές κατηγορίες ανισχύρου των δικαιοπραξιών. Πάντως το άρθρο 12 παρ. 2 εδ.α αναφέρεται στην ενημέρωση ως όρο του κύρους της συναίνεσης.
Σχετικά με την έκταση της υποχρέωσης ενημέρωσης το άρθρο 11 παρ.1 ορίζει τα εξής: «ο ιατρός έχει καθήκον αληθείας προς τον ασθενή. Οφείλει να ενημερώνει πλήρως και κατανοητά τον ασθενή για την πραγματική κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες και τους ενδεχόμενους κινδύνους ή επιπλοκές από την εκτέλεση της, τις εναλλακτικές προτάσεις, καθώς και για τον πιθανό χρόνο αποκατάστασης , έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να σχηματίσει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραγόντων και συνεπειών της κατάστασης του και να προχωρεί ανάλογα στη λήψη αποφάσεων». Η πλήρης, σαφής και κατανοητή ενημέρωση του ασθενούς αποτελεί κατά το άρθρο 12 παρ.2 εδ.α’ όρο της έγκυρης συναίνεσης του ασθενούς.
Η υποχρέωση ενημέρωσης, όπως περιγράφεται στο νέο Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, πηγάζει από την αρχή της αυτοδιάθεσης και του αυτοκαθορισμού του ατόμου, ως αυτεξούσιας και ελεύθερης οντότητας, η οποία αρχή κατοχυρώνεται, όπως ήδη αναφέρθηκε, στα άρθρα 2 και 5 του Σ αλλά και στο άρθρο 5παρ.5Σ, το οποίο προστατεύει την αμυντική πλευρά του δικαιώματος στην υγεία (άρθρο 21 παρ.3).[4]
Τα είδη της ενημέρωσης
Η ενημέρωση του ασθενούς διακρίνεται σύμφωνα με τη θεωρία σε δύο κατηγορίες:
α) τη θεραπευτική ενημέρωση ή συμβουλευτική θεραπευτική αγωγή (Sicherungs-therapetische Aufklärung). Αυτή περιλαμβάνει γενική ενημέρωση ως προς την ακολουθητέα θεραπευτική ή φαρμακευτική αγωγή ή την τυχόν απαιτούμενη ιατρική επέμβαση. Αναφέρεται σε προφύλαξη του ασθενούς από πιθανή βλάβη της υγείας του (π.χ. οδηγίες σχετικά με τη λήψη φαρμάκου, οδηγίες για τη μετεγχειρητική συμπεριφορά του ασθενούς και τον περιοδικό επανέλεγχο της κατάστασης του). Η υποχρέωση αυτής της μορφής δεν εντάσσεται στην προστασία της προσωπικότητας και της αυτοδιάθεσης του ασθενούς αλλά πηγάζει από το γενικό καθήκον επιμέλειας, πρόνοιας και ασφάλειας που υπέχει ο ιατρός και αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπευτικής αγωγής με αποτέλεσμα ο ασθενής να μη μπορεί να μην την αποδεχθεί, γιατί τότε αρνείται και την ίδια τη θεραπευτική αγωγή. Η παράβαση της υποχρέωσης αυτής, συνιστά ιδιαίτερη περίπτωση ιατρικού σφάλματος[5], διότι σκοπός της ενημέρωσης είναι η σύμφωνη με τα πορίσματα της ιατρικής επιστήμης θεραπευτική αγωγή, η οποία προϋποθέτει ενημέρωση του ασθενούς, ώστε να μπορέσει αυτός να συμβάλει αποτελεσματικά στη θεραπεία του.[6]
β) την ενημέρωση σχετικά με τη συγκεκριμένη ιατρική πράξη που πρόκειται να διενεργήσει ο ιατρός, η οποία είναι απαραίτητη για να σχηματίσει σύμφωνη γνώμη ο ασθενής για την ιατρική αγωγή του. Πρόκειται για την περίφημη νομιμοποιητική ενημέρωση (Selbstbestimmungsaufklärung), η οποία προαπαιτείται προκειμένου να είναι έγκυρη η συναίνεση του ασθενούς σε συγκεκριμένη ιατρική πράξη. Οι δύο μεγάλοι άξονες γύρω από τους οποίους κινείται η ενημέρωση αυτή είναι: 1) το είδος της ασθένειας και η αναγκαία θεραπεία και 2) οι πιθανοί κίνδυνοι.[7] Πιο αναλυτικά, η ενημέρωση αυτή πρέπει να περιλαμβάνει σύμφωνα με το άρθρο 5 της Σύμβασης του Οβιέδο πληροφορίες σχετικά με το σκοπό και τη φύση της επέμβασης καθώς και τα επακόλουθα και τους κινδύνους που αυτή συνεπάγεται. Επίσης, κατά το άρθρο 11 παρ.1 και 12 παρ.2 εδ.α’ του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας πρέπει η εν λόγω ενημέρωση να συνιστά ενδελεχή, κατανοητή, εύληπτη και ακριβή πληροφόρηση με στόχο ο ασθενής να αντιληφθεί πρώτον, την κατάσταση της υγείας του και το περιεχόμενο, τις θετικές επενέργειες αλλά και τις αρνητικές συνέπειες της σκοπούμενης να λάβει χώρα ιατρικής πράξης, δεύτερον, τις τυχόν εναλλακτικές αυτής δυνατές ενέργειες, τρίτον, τους ενδεχόμενους κινδύνους που συνεπάγεται τόσο η ασθένεια αυτή καθ’ εαυτή όσο και η προτεινόμενη θεραπευτική ή φαρμακευτική της αντιμετώπιση ή η τυχόν προτεινόμενη επεμβατική ιατρική πράξη καθώς και τέλος τον πιθανό χρόνο αποκατάστασης. Το είδος αυτό της ενημέρωσης θα μας απασχολήσει στην παρούσα εργασία.
Κλείνοντας την αναφορά μας στα υπάρχοντα είδη ενημέρωσης αξίζει να αναφερθούμε σ’ ένα τρίτο είδος ενημέρωσης υποστηριζόμενο μόνο από τη θεωρητικό Κ.Φουντεδάκη, αυτό της γενικής ενημέρωσης/πληροφόρησης του ασθενούς για την εν γένει κατάσταση της υγείας του, που του επιτρέπει να λαμβάνει ο ίδιος ώριμα και υπεύθυνα αποφάσεις για την εξέλιξη της υγείας του[8]. Το δικαίωμα αυτό κατοχυρώνεται ρητά στο ελληνικό δίκαιο με τη διάταξη του άρθρου 47 παρ.4 του ν.2071/1992, με το άρθρο 10 της Σύμβασης του Οβιέδο και τέλος με το άρθρο 11 παρ.1 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας.