Δικηγορικό Γραφείο Ευγενίας Α. Φωτοπούλου
Βασιλίσσης Σοφίας 6 Αθήνα 106 74
Τηλέφωνο: 210 36 24 769, 211 7 80 80 80
210 30 09 019
Email: info@efotopoulou.gr

ΕΟΠΥΥ: Ποιες κατηγορίες ασφαλισμένων δικαιούνται μειωμένη και ποιες μηδενική συμμετοχή σε ιατρικές ή άλλες θεραπευτικές πράξεις και διαγνωστικές εξετάσεις; Σε ποιους φορείς μπορούν αυτές να διενεργηθούν;

Σύμφωνα με το άρθρο 6 της ΥΑ ΕΑΛ//2018 (ΦΕΚ Β΄ 4898/2018), με τίτλο: «Τροπ. ΥΑ 2018 «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του (ΕΟΠΥΥ)», προβλέπεται ότι στους δικαιούχους του Οργανισμού παρέχονται οι προβλεπόμενες από την κείμενη νομοθεσία διαγνωστικές εξετάσεις και πράξεις, οι οποίες μπορούν να διενεργηθούν σε δημόσιες δομές και σε συμβεβλημένους ιδιώτες παρόχους διαγνωστικών εξετάσεων και πράξεων. Συγκεκριμένα, οι διαγνωστικές εξετάσεις και πράξεις διενεργούνται: α) στις δημόσιες εργαστηριακές δομές παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ., β) στα εξωτερικά ιατρεία των Νοσοκομείων του Ε.Σ.Υ., του Υπουργείου Εθνικής Άμυνας και του Υπουργείου Παιδείας, γ) σε εργαστήρια συμβεβλημένων φορέων ΝΠΔΔ και ΝΠΙΔ, δ) σε συμβεβλημένους εργαστηριακούς ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, ε) σε συμβεβλημένα διαγνωστικά εργαστήρια, στ) σε συμβεβλημένα πολυϊατρεία, ζ) στα εξωτερικά εργαστήρια των συμβεβλημένων ιδιωτικών Κλινικών και η) όπου αλλού ορίζεται από την κείμενη νομοθεσία. Η παραπομπή για διαγνωστικές εξετάσεις γίνεται από τους ιατρούς μόνο ηλεκτρονικά, μέσω πιστοποιημένου συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, εκτός αν εκδοθεί επίσημη ανακοίνωση από τον ΕΟΠΥΥ ή άλλον εξουσιοδοτημένο φορέα περί μη διαθεσιμότητας του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, οπότε στην περίπτωση αυτή δύνανται να εκδίδονται χειρόγραφα παραπεμπτικά, κατόπιν έγγραφης οδηγίας του ΕΟΠΥΥ, τα οποία εντός δυο (2) εργάσιμων ημερών θα μετατρέπονται σε ηλεκτρονικά. Τα παραπεμπτικά εκτελούνται υποχρεωτικά μέσα σε τρεις (3) εβδομάδες από την ημερομηνία έκδοσής τους και καθίστανται άκυρα μετά την παρέλευση του ανωτέρω αναφερόμενου χρονικού διαστήματος, δύναται, ωστόσο, ο χρόνος εκτέλεσης αυτών να παραταθεί έως οκτώ (8) εβδομάδες, εφόσον τα παραπεμπτικά αυτά εκτελεστούν σε δημόσιες δομές.

Για την πραγματοποίηση ιατρικών ή άλλων θεραπευτικών πράξεων και διαγνωστικών εξετάσεων, ο Οργανισμός αποζημιώνει τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας με το ποσό που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο ή την ασφαλιστική αποζημίωση ή προκύπτει μετά από διαπραγμάτευση, με τους όρους και τις προϋποθέσεις που δύναται να θέτει ο Οργανισμός και σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά σύμβαση. Σε κάθε περίπτωση, η τιμή αποζημίωσης δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από το κρατικό τιμολόγιο. Όταν, δε, η εξέταση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα, αποδίδονται δαπάνες αποστολής δειγμάτων προς εξέταση στο εξωτερικό με την υποβολή ιατρικής γνωμάτευσης Διευθυντή Κλινικής (κρατικού Νοσοκομείου ή ιδιωτικού θεραπευτηρίου) σχετικής με την πάθηση ειδικότητας, στην οποία αναφέρεται η πάθηση, η αναγκαιότητα αποστολής των δειγμάτων στο εξωτερικό καθώς και το γεγονός ότι η εξέταση, αποδεδειγμένα, δεν δύναται να πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα.

Τέλος, το ποσοστό συμμετοχής των άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένων ορίζεται στο 15% επί της εκάστοτε τιμής αποζημίωσης, σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία, και τα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα δεν απαιτούν επιπλέον δαπάνη από τους δικαιούχους του Οργανισμού για τις εξετάσεις αυτές ούτε για πρόσθετες υπηρεσίες, εφόσον αυτές δεν προβλέπονται στη σύμβαση ή σε άλλη νομοθετική διάταξη. Ειδικότερα, ορίζεται ότι η συμμετοχή των ασφαλισμένων που λαμβάνουν το επίδομα ΕΚΑΣ είναι 5%, ενώ οι πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική νόσο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου που είναι σε θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας ή περιτοναϊκή κάθαρση ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση, οι πάσχοντες από Κυστική Ίνωση, οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, οι ακρωτηριασμένοι που λαμβάνουν το εξω-ϊδρυματικό επίδομα με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω, δεν καταβάλλουν συμμετοχή, όπως και όσοι έχουν πιστοποιημένη αναπηρία από ΚΕΠΑ 80% και άνω, για οποιαδήποτε πάθηση. Περαιτέρω, όσοι δικαιούχοι πραγματοποιούν εξετάσεις εντός των δημόσιων Δομών παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ. του Ε.Σ.Υ., των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών Νοσοκομείων επίσης δεν καταβάλλουν συμμετοχή [ίδετε ωστόσο και σχετική νομοθεσία αναφορικά με τα όρια (πλαφόν), τους περιορισμούς και τις προϋποθέσεις στη συνταγογράφηση κι εκτέλεση εργαστηριακών, διαγνωστικών και λοιπών υπηρεσιών εκάστου ιατρού και παρόχου υπηρεσιών υγείας].

 

Αγγελική Πολυδώρου, Δικηγόρος

e-mail: info@efotopoulou.gr

ΑΦΗΣΤΕ ΕΝΑ ΣΧΟΛΙΟ

Το email σας δεν θα δημοσιευτεί