Ομαδική ασφάλιση: δικαιώματα και υποχρεώσεις του λήπτη της ασφάλισης και του ασφαλιστή
α). Ορισμός της ομαδικής ασφάλισης: η ομαδική ασφάλιση, για την οποία δεν υπάρχει νομοθετική πρόβλεψη και ο νόμος δεν δίδει ειδικά την έννοια του όρου, αλλά μόνον αποσπασματικά στο άρθρο 29 παρ. 3 του ν. 2496/1997, όπου γίνεται λόγος για την εξαγορά της ομαδικής ασφάλισης, είναι η ασφάλιση με την οποία, με μία ασφαλιστική σύμβαση ιδρύονται περισσότερες ασφαλιστικές σχέσεις, έτσι ώστε να υπάρχουν απέναντι στον ασφαλιστή ένας αντισυμβαλλόμενος και πολλοί ασφαλισμένοι, οι οποίοι κάτω από τις ίδιες προϋποθέσεις υπόκεινται στους ίδιους κινδύνους. Η ομαδική ασφάλιση μπορεί να αφορά το προσωπικό μιας επιχείρησης ή και κάποια άλλη κατηγορία προσώπων και λειτουργεί, κυρίως, ως ασφάλιση ποσού, με την έννοια, ότι ο ασφαλιστής υποχρεώνεται να καταβάλει, σε περίπτωση πραγματοποίησης του ασφαλισμένου κινδύνου, ένα ορισμένο χρηματικό ποσό στον δικαιούχο του ασφαλίσματος. Στην περίπτωση αυτή, ο τελευταίος, το δικαίωμα του οποίου τελεί υπό την αναβλητική αίρεση της πλήρωσης των όρων της σύμβασης (άρθρ. 201 επ ΑΚ), έχει άμεσο, ίδιο και αποκλειστικό δικαίωμα να απαιτήσει από τον υποσχεθέντα ασφαλιστή, το συμφωνηθέν ασφάλισμα, σε περίπτωση πραγματοποίησης του ασφαλισμένου κινδύνου (ασφαλιστική περίπτωση) και πλήρωσης των όρων της σύμβασης (ΑΠ 163/2017, ΑΠ 162/2017, ΑΓΙ 1895/2008, ΑΠ 11/2006, ΕφΠειρ 515/2015, ΕφΘεσ 522/2014, ΕφΑΘ 6050/2013 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ). Από τα ανωτέρω συνάγεται σαφώς ότι, η σύμβαση ομαδικής ασφάλισης μπορεί να καταρτιστεί είτε ως σύμβαση ανάμεσα στον ασφαλιστή και στον αντισυμβαλλόμενό του – λήπτη της ασφάλισης, με δικαιούχο του ασφαλίσματος τον ίδιο τον λήπτη της ασφάλισης, είτε ως γνήσια σύμβαση υπέρ τρίτου ανάμεσα στον ασφαλιστή και τον αντισυμβαλλόμενό του – λήπτη της ασφάλισης με δικαιούχο του ασφαλίσματος τον τρίτο – ασφαλισμένο.
β). Προσυμβατικές ανακοινώσεις: Στις διατάξεις της παρ. 1 του άρθρου 3 του Ν. 2496/1997, “Ασφαλιστική σύμβαση, τροποποιήσεις της νομοθεσίας για την ιδιωτική ασφάλιση και άλλες διατάξεις”, που αναφέρονται στις νόμιμες προσυμβατικές ανακοινώσεις, ορίζονται τα εξής: “Κατά τη σύναψη της σύμβασης, ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή. Στοιχεία και περιστατικά, για τα οποία ο ασφαλιστής έθεσε σαφείς γραπτές ερωτήσεις, τεκμαίρεται ότι είναι τα μόνα τα οποία επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου. Εάν ο ασφαλιστής συνάψει τη σύμβαση με βάση γραπτές ερωτήσεις, δεν μπορεί να επικαλεστεί το γεγονός ότι: α) συγκεκριμένες ερωτήσεις έμειναν αναπάντητες, β) δεν ανακοινώθηκαν περιστάσεις που δεν αποτελούσαν αντικείμενα ερώτησης, γ) δόθηκε καταφανώς ελλιπής απάντηση σε γενική ερώτηση, εκτός αν ο αντισυμβαλλόμενος ενήργησε κατά τον τρόπο αυτό με πρόθεση να εξαπατήσει τον ασφαλιστή”.
Εξάλλου, κατά την παρ. 6 του άρθρου 3 του ίδιου ως άνω νόμου, “Σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης που προβλέπεται στην παρ. 1 του άρθρου αυτού, ο ασφαλιστής έχει δικαίωμα να καταγγείλει τη σύμβαση μέσα σε προθεσμία ενός (1) μηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει εντός της παραπάνω προθεσμίας, ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του προς καταβολή του ασφαλίσματος. Ο λήπτης της απόφασης υποχρεούται σε αποκατάσταση κάθε ζημίας του ασφαλιστή”.
Από τις ανωτέρω διατάξεις συνάγονται τα ακόλουθα: κατά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης μεταξύ του ασφαλιστή και του λήπτη της ασφάλισης, ο τελευταίος υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή. Ο ασφαλιστής έχει δικαίωμα να θέσει στο λήπτη της ασφάλισης συγκεκριμένες γραπτές ερωτήσεις, τις οποίες αυτός οφείλει να απαντήσει. Τα ζητήματα δε που ο ασφαλιστής έθεσε ως αντικείμενο των ερωτήσεών του τεκμαίρεται (νόμιμο τεκμήριο), ότι είναι τα μόνα που επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου. Δηλαδή αυτά και μόνον θεωρούνται εκ του νόμου ότι είναι στον κύκλο των ζητημάτων και οι επ` αυτών απαντήσεις-πληροφορίες του λήπτη μπορεί να συνιστούν -κατά περίπτωση-αντικειμενικά ουσιώδη στοιχεία για την εκτίμηση του κινδύνου.
γ). Παραβίαση υποχρεώσεων από δόλο: Σε περίπτωση παράβασης από το λήπτη της ως άνω υποχρεώσεώς του από δόλο, ο ασφαλιστής, λαμβάνοντας γνώση της παράβασης και σταθμίζοντας τα συμφέροντά του, έχει δικαίωμα είτε να εμμείνει στη σύμβαση, δηλώνοντας ενδεχομένως τούτο ρητά στο λήπτη, είτε να καταγγείλει τη σύμβαση προκαλώντας τη λύση της και έτσι να απαλλαγεί, αμέσως μετά τη συντέλεση της καταγγελίας, από την υποχρέωσή του για την καταβολή του ασφαλίσματος. Ωστόσο, το εν λόγω δικαίωμα για καταγγελία υπόκειται σε αποσβεστική προθεσμία, αφού ο ασφαλιστής δικαιούται να προβεί στην καταγγελία μέσα σε προθεσμία ενός μήνα από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Ευνόητο είναι ότι μετά την άπρακτη πάροδο αυτής της προθεσμίας ο ασφαλιστής τεκμαίρεται αμάχητα ότι εμμένει στη σύμβαση. Τα δικαιώματα αυτά παρέχονται στον ασφαλιστή, ανεξαρτήτως της υπάρξεως αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της από δόλο μη δήλωσης και της επέλευσης του ασφαλισμένου κινδύνου, δηλαδή δεν έχει σημασία, αν η από δόλο μη ανακοίνωση ή καταφανώς ελλιπής απάντηση σε γραπτές ερωτήσεις του ασφαλιστή συνέχονται με τον ασφαλισμένο κίνδυνο, αφού η σύνδεση της ασφαλιστικής περίπτωσης με το συγκεκριμένο ασφαλιστικό βάρος, δεν ανάγεται σε προϋπόθεση για την απαλλαγή τού ασφαλιστή (ΑΠ 133/2018, 1101/2010, 1093/2010, 720/2007).
Σε περίπτωση που η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει πριν την εκ μέρους του ασφαλιστή γνώση της παράβασης, πρέπει, κατ` αναλογική εφαρμογή των άνω διατάξεων (διότι δεν προβλέπεται ρητώς), να γίνει δεκτό, ότι ο τελευταίος απαλλάσσεται, μάλιστα δε αμέσως μετά την επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης, από την υποχρέωση του προς καταβολή του ασφαλίσματος (ΑΠ 133/2018, 1982/2017, ΑΠ 627/2016, ΑΠ 170/2015). Βασική όμως προϋπόθεση είναι ότι το αποκρυβέν περιστατικό ή στοιχείο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου από τον ασφαλιστή, ασχέτως του αν επέδρασε ή όχι στην επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης ή στην έκταση της ζημίας που προκλήθηκε. Επομένως, δεν δίνει στον ασφαλιστή το δικαίωμα καταγγελίας οποιαδήποτε απόκρυψη, αλλά μόνο εκείνου του γεγονότος που θα ήταν δυνατό να οδηγήσει σε μη κατάρτιση της σύμβασης ασφάλισης ή σε κατάρτισή της με διαφορετικούς όρους (ΑΠ 70/2015, ΑΠ 1093/2010).
δ). Ποιο περιστατικό θεωρείται ουσιώδες: Το ουσιώδες δεν κρίνεται υποκειμενικά κατά τις αντιλήψεις του συγκεκριμένου ασφαλιστή, αλλά αντικειμενικά σύμφωνα με τις αρχές της ενδεδειγμένης ασφαλιστικής τεχνικής. Είναι δε ουσιώδες το περιστατικό αυτό, όταν συμβάλλει στην ορθή εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, δηλαδή της δυνατότητας να επέλθει η οικονομική ανάγκη που καλύπτει η ασφάλιση, πράγμα το οποίο, στη συνέχεια, είναι αναγκαίο για τον καθορισμό ενός δίκαιου ασφαλίστρου ή για τον περιορισμό της ζημίας (ΑΠ 529/2018, ΑΠ 1759/2017, ΑΠ 627/2016).
Αν ο ασφαλιστής, όπως έχει δικαίωμα, επιλέξει να υποβάλει στον αιτούντα την ασφάλιση συγκεκριμένες γραπτές ερωτήσεις σχετικά με τον υπό ανάληψη κίνδυνο, δεν μπορεί να επικαλεστεί παραβίαση ουσιωδών περαστικών του κινδύνου εκ μέρους του λήπτη της ασφάλισης, αν πρόκειται για περιστατικό που δεν περιέχεται στο ερωτηματολόγιο. Το νόημα του καθιερούμενου εν προκειμένω νόμιμου τεκμηρίου είναι ότι περιορίζει το εύρος των κρίσιμων περιστατικών στα όρια ακριβώς του ερωτηματολογίου. Ωστόσο, αν το αποκρυβέν περιστατικό είναι μέσα στα όρια αυτά, δεν σημαίνει ότι χωρίς άλλο είναι και αντικειμενικά ουσιώδες κατά την ανωτέρω έννοια. Ο επικαλούμενος την απόκρυψη ασφαλιστής οφείλει να αποδείξει και τα δύο: και ότι για το περιστατικό υποβλήθηκε ερώτηση και ότι το αποκρυβέν είναι αντικειμενικά ουσιώδες (ΑΠ 755/2014).
ε). Δικαίωμα καταγγελίας: Περαιτέρω, η προβλεπόμενη ως άνω έκτακτη καταγγελία είναι μονομερής δήλωση βουλήσεως, με την οποία καθορίζεται η λήξη ενοχής, που αφορά διαρκή παροχή από σύμβαση ορισμένης ή αόριστης διάρκειας και εν προκειμένω της ασφαλιστικής σύμβασης. Η δήλωση αυτή γνωστοποιείται στον καθού απευθύνεται (λήπτη τη ασφαλίσεως) και ενεργεί από τότε που θα περιέλθει σε αυτόν, διαμορφώνοντας νέα νομική κατάσταση, αφού επιφέρει τη λύση της ενοχής για το μέλλον. Γενικότερα, η καταγγελία είναι αναιτιώδης δικαιοπραξία και ο καταγγέλλων δεν υποχρεούται να εκθέτει στο έγγραφο της καταγγελίας το σπουδαίο λόγο ή τα περιστατικά που τον θεμελιώνουν και εν προκειμένω κάποια συγκεκριμένη παραβίαση προσυμβατικής ανακοινώσεως. Αρκεί αυτή να μην αντίκειται σε απαγορευτική διάταξη νόμου (άρθρο 174 ΑΚ) ή στα χρηστά ήθη (άρθρο 178 ΑΚ) και να μην ασκείται καταχρηστικά (άρθρο 281 ΑΚ), οπότε είναι άκυρη (ΑΠ 529/2018) (περί όλων των ανωτέρω ΑΠ 1047/2019 ΤΝΠ ΔΣΑ). Την καταγγελία της συμβάσεως ασφαλίσεως, συνεπεία της οποίας απαλλάσσεται ο ασφαλιστής της υποχρεώσεώς του προς καταβολή του ασφαλίσματος, μπορεί, εναγόμενος από το λήπτη της ασφαλίσεως ή τον ασφαλισμένο κλπ, να την προβάλει κατ` ένσταση, ενώ ο λήπτης της ασφαλίσεως μπορεί προς απόκρουση της ενστάσεως αυτής να προβάλει κατ` αντένσταση, ότι υφίσταται ευθύνη του ασφαλιστή προς καταβολή του ασφαλίσματος, διότι δεν είχε δικαίωμα καταγγελίας, καθόσον είχε γνώση της πραγματικής καταστάσεως του κινδύνου. (ΑΠ 133/2018, 1883/2006 ΤΝΠ ΔΣΑ). [1]
Άννα Ρεγκούτα, Δικηγόρος
e-mail: info@efotopoulou.gr
[1] ίδετε υπ’ αριθμ. 2962/2022 απόφαση του Εφετείου Αθηνών, δημοσιευμένη σε ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ